Импотенция

Нарушение эрекции (импотенция, что это?)

Импотенция-это нарушение половой функции у мужчин, характеризующееся отсутствием твердости (ригидности) полового члена, делающее проведение полового акта невозможным или неполноценным.

Сколько мужчин страдает от импотенции? Какая распространённость заболевания?

В данном случае корректнее было бы задать вопрос иначе, а именно, как много семейных пар страдает от нарушения потенции у мужчин?

По данным Массачусетского исследования проведенного в конце прошлого столетия выявлено, что до 52% мужчин в возрасте от 40 до 70 лет отмечают те или иные нарушения мужской потенции. Притом, тяжелые формы нарушения потенции отмечены у 35% процентов исследованных. Кроме того 30% процентов мужчин в возрасте от 18 до 60 лет страдают от преждевременной эякуляции, иными словами это каждый третий сексуально активный мужчина, до 20% мужчин отмечают снижение полового влечения и у 8% отсутствует удовлетворение от половой жизни. Эта статистика подчеркивает социальную значимость проблемы, так как мужчины с нарушением эрекции (потенции) склонны к депрессии и гневу.

Какие причины приводят к импотенции у мужчин?

Целый ряд факторов (психических, нейрогенных, гормональных, сосудистых) приводят к разным формам нарушения потенции у мужчин.

Древнегреческий врач Гиппократ в 400 г. до н.э. высказал предположение, что «чрезмерная озабоченность мужскими обязанностями и отсутствие женской привлекательности» является причиной развития импотенции. Психогенная эректильная дисфункция (импотенция) по данным разных исследований составляет менее 50%.

Медицинский словарь Copland (1858 г.) в качестве причин психогенной эректильной дисфункции указывает на строгое воспитание, чувство вины, религиозные убеждения, невроз навязчивых состояний, депрессия, внешняя непривлекательность, патологическое разделение всех женщин на святых и развратниц.

Предполагается, что в развитии психогенной импотенции ключевую роль играет повышение симпатического тонуса и замедление высвобождения медиаторов. Для психогенной импотенции характерно внезапное начало и избирательность расстройств. Так, например, во время мастурбации и эротических фантазий эрекция возникает, а во время полового акта нет. При психогенной эректильной дисфункции ночные эрекции сохранены (до пяти за ночь и продолжительностью до 30 минут каждая). Для лечения психогенной импотенции применяется психотерапия на основе теории З. Фрейда, доработанная В. Мастерс и В. Джонсон, а так же разработанная Х. Каплан психодинамическая терапия для супружеских пар. Далеко не всегда и не каждый специалист сексолог или психотерапевт, справляется с поставленной задачей. В данном случае хороший терапевтический эффект оказывает длительное назначение ингибиторов ФДА пятого типа. При неэффективности консервативной терапии, в ряде случаев, не противопоказано выполнение операции - эндофаллопротезирования.

Что такое нейрогенная импотенция?

Нейрогенная импотенция может возникнуть в результате функционального или органического повреждения на любом этапе передачи нервного импульса, начиная от нервных окончаний пещеристых тел, полового нерва, спинного или головного мозга. Отдельно необходимо отметить, что с учетом повышения выявления рака предстательной железы у сексуально активных мужчин, а так же выполнения радикальной простатэктомии, частота нейрогенной эректильной дисфункции неуклонно растет. Но, чаще всего, к нейрогенной импотенции центрального генеза приводит болезнь Альцгеймера, болезнь Паркинсона, эпилепсия и опухоли головного мозга. Врождённое менингомиелоцеле или грыжа межпозвоночного диска, рассеянный склероз так же могут привести к нарушению иннервации полового члена. Чаще всего, причиной нейрогенной импотенции является нейропатия при сахарном диабете. Алкоголь вызывает нейропатию и, поражая печень, повышает концентрацию женских половых гормонов – эстрогенов, что помимо всего прочего снижает половое влечение.

Обследование пациентов с нейрогенной импотенцией может проводиться совместно с невропатологом, необходимо оценить функцию центральной и вегетативной нервной системы, провести тесты на определение чувствительности и двигательной активности, но назначение сугубо неврологического лечения не дает выраженных результатов лечения импотенции. При уточнении нейрогенной причины возникновения импотенции, практикующий уролог-андролог, может с успехом назначать ингибиторы ФДА пятого типа, притом, эффективная дозировка может быть значительно снижена. Та же закономерность отмечена и при назначении интракавернозного введения вазоактивных препаратов (каверджект). При неэффективности лечения вазоактивными препаратами, пациентам с тем или иным неврологическим заболеванием, можно назначить ЛОД терапию. Но в этом случае особое внимание необходимо заострить на продолжительности наложения сжимающего кольца на основании полового члена (не более 30 минут). Так как нарушение чувствительности у таких пациентов может привести к осложнениям в виде некроза кожи.

Эндокринная или гормональная причина (импотенции) эректильной дисфункции. Снижение уровня тестостерона, вопреки распространенному мнению, в большинстве случаев не приводит к импотенции. Низкий уровень тестостерона, а точнее, его активной формы-дигидротестостерона, приводит к снижению либидо. При выявлении высокого уровня ФСГ и ЛГ и одновременном уменьшении размеров яичек эффективным является назначение препаратов тестостерона. При низком же уровне ФСГ (фолликулостимулирующий гормон) и ЛГ (лютеинизирующий гормон) хороший терапевтический эффект дает назначение хорионического гонадотропина. Подобным образом сказывается нарушение функции щитовидной железы и коры надпочечников. Объективно обнаруженное, стойкое превышение уровня пролактина может говорить об опухоли гипофиза-пролактиноме, что приводит к гормональной импотенции. Лечение в данном случае заключается, при подтверждении диагноза данными МРТ в удалении опухоли, либо применяют препарат-бромокрептин.

Самой частой причиной эндокринной (гормональной) импотенции является сахарный диабет. Высокий уровень глюкозы одновременно приводит к поражению микрососудистого звена кавернозных тел и поражению нервов. Уже через десять лет от клинического проявления сахарного диабета, не зависимо от того контролировался уровень сахара или нет, наступают необратимые изменения структуры кавернозных тел полового члена и как следствие-импотенция. Самым эффективным методом лечения эректильной дисфункции при сахарном диабете — это протезирование полового члена (Эндофалопротезирование).

Сосудистая (артериальная)причина возникновения импотенции, как правило, имеет тенденцию к увеличению выявления с возрастом пациента. При болезнях артерий полового члена поражаются сосуды других органов (ишемическая болезнь сердца, перемежающаяся хромота), притом нарушение потенции при атеросклерозе артерий, возникает примерно пятью годами прежде других, не менее грозных, осложнений (инфаркт, инсульт). Сочетание гипертонической болезни и сахарного диабета, чаще других причин, приводит к грубым нарушениям половой потенции у мужчин. Частая жалоба пациентов с артериальной импотенцией это медленное наступление эрекции и недостаточная ригидность (упругость) полового члена во время полового акта либо полное отсутствие эрекции при сохраненном половом влечении.

При обследовании пациентов с сосудистым генезом импотенции, необходимо обратить внимание на липидный состав крови (холестерин, ЛПНП), уровень артериального давления. Гипотензивные препараты не зависимо от их групповой принадлежности, так или иначе, снижают качество эрекции у мужчин.

Пациентам, у которых в анамнезе есть указание на стенокардию, инфаркт, перемежающуюся хромоту, длительное курение, необходимо выполнить дуплексное исследование подвздошных сосудов и сосудов полового члена. Впервые этот метод был предложен в 1984 г. Lue и соавторами.

Лечение импотенции артериального генеза включает в себя длительное назначение вазоактивных препаратов - блокаторов фосфодиэстеразы (виагра, сиалис, левитра). При выявлении, по данным доплеровского исследования, патологии брюшной аорты и подвздошных сосудов, восстановление эрекции может произойти после оперативного восстановления их проходимости.

Наложение микрососудистых анастомозов с артериями полового члена при внутриорганном проявлении атеросклероза (впервые применил в 1973 г. Michal), не приносит значимого и продолжительного эффекта. Выполнение же эндофаллопротезирования эффективно в данном случае более чем в 95% случаев.

Импотенция венозного генеза встречается при системных заболеваниях вен (варикозная болезнь нижних конечностей, варикоцеле), но чаще, патологическая венозная утечка встречается при фиброзе кавернозной ткани как осложнении болезни Пейрони, после приапизма и, конечно же, при сахарном диабете. Склероз кавернозной ткани наступает так же при длительном отсутствии эрекций, это служит лишним подтверждением тезиса - что не работает, то атрофируется. Иными словами «используй, а то пропадет».

Часто пациенты при наличии венозной утечки жалуются на внезапное ослабление или полное исчезновение эрекции во время полового акта, наступившее до возникновения оргазма и эякуляции. Выявить патологическую венозную утечку можно методом кавернозографии с вазоактивным препаратом. Но мы чаще, используем доплеровское исследование сосудов полового члена до и после введения вазоактивного препарата.

Самым безопасным и вместе с тем эффективным является альпростадил или «каверджект». Частота осложнений при использовании этого препарата в средней дозе 10 мкг не превышает 1%.

Перевязка глубокой и поверхностной дорзальной вены полового члена при венозной утечке эффективна более чем в 50% случаев у молодых пациентов, не страдающих сахарным диабетом и болезнью Пейрони.

Дополнение этого вида лечения назначением силденафила или тадалафила дает более ощутимые результаты.

Самый эффективный метод лечения импотенции у мужчин?

Эндофаллопротезирование, при неэффективности консервативных методов, является универсальным и самым эффективным методом лечения импотенции (эректильной дисфункции). Первый полуригидный протез полового члена был предложен в 1973 г.

в то же время был предложен и первый гидравлический, многокомпонентный протез.

Как мы уже отмечали, при правильном выборе современного протеза и умелом выполнении операции по протезированию мужского полового члена, отличный результат достижим более чем в 95% случаев.

Но надо понимать, что протезирование, особенно у пациентов с сахарным диабетом, чревато воспалительными осложнениями. Во-вторых, после выполнения эндофаллопротезирования, любой другой метод лечения импотенции, в случае неудачи, становиться не эффективным.

Как выполняется операция протезирования полового члена?

Через какое время после протезирования полового члена можно заниматься сексом?

Обычно, в течение месяца, протез полового члена не подвергают трансформации и нагрузке. После указанного срока, можно приступить к занятию сексом.

Какие противопоказания для выполнения эндофаллопротезирования?

Стойкое нарушение мочеиспускания (инфравезикальная обструкция) является противопоказанием для эндофаллопротезирования. Это может быть при наличии резидуальной мочи связанной с ДГПЖ, стриктурой уретры либо нарушением функции тазовых органов. Поэтому в первую очередь восстанавливается эвакуаторная функция мочевого пузыря, а затем можно выполнить протезирование полового члена по поводу импотенции.

Эндофаллопротезирование противопоказано психически нездоровым мужчинам с нормальной эректильной функцией.

Сохраняется ли чувствительность полового члена и оргазм после протезирования полового члена?

Необходимо понимать, что рефлекс возникновение эрекции полового члена у мужчины формирующийся в нервном сплетении на уровне S2-S4 совершенно не связан с рефлексом эякуляции, так же как оргазм может, не сопровождается эякуляцией (сухой оргазм). Таким образом, у мужчины с полным отсутствием эрекции, может происходить оргазм и эякуляция. Мужчина же после выполнения операции эндофаллопротезирования, обладает всеми сексуальными функциями присущими здоровому мужчине, то есть возможность интроекции (введения полового члена в половые пути женщины), ощущение оргазма и эякуляции спермы.

Вакуумная терапия (локальное отрицательное давление) впервые метод предложен в 1909 г. Заблудским и разработан в России в 1977 г.(Р.В. Беледа) является альтернативой интракавернозному введению вазоактивных препаратов ( альпростадил, папаверин, фентоламин). Эффективность его равна примерно 70%. Метод прост для выполнения. Сейчас в продаже имеются различные модификации приборов для ЛОД терапии (с механическим либо электроприводом). Важно помнить, что сдавливающее кольцо на основании полового члена, можно накладывать не более чем на 30 минут. Из негативных сторон метода необходимо отметить боль от сдавливания обтурирущим кольцом и невозможность семяизвержения по той же причине.

Интракавернозное введение вазоактивных препаратов

В случае неэффективности применения ингибиторов фосфодиэстеразы пятого типа или непереносимости побочных эффектов вызываемых ими (диспепсия, головная боль, боль в спине, изменение цветового восприятия) либо постоянный прием нитратов, возможно назначение вазоактивных препаратов для интракавернозных инъекций. С этой целью применяется альпростадил, папаверин, фентоламин. Либо все три препарата одновременно. Минусом для применения данной группы препаратов является болезненность при введении, рубцовое изменение белочной оболочки полового члена. Риск возникновения приапизма (особенно у больных с тромбоцитопатией, серповидноклеточной анемией и полицитэмией). Так же, метод не эффективен при фиброзе кавернозных тел полового члена. Обычно, достаточная эрекция возникает через десять минут после введения 10 мкг. альпростадила. При этом пациент должен сохранять двигательный покой, сидеть либо лежать. Оптимально если введение вазоактивного препарата сопровождается эротической стимуляцией. В клинике, при выполнении доплеровского исследования с вазоактивным препаратом, мы неоднократно сталкиваемся со снижением эффективности введения на фоне эмоционального напряжения. Активное передвижение, после интракавернозного введения вазоактивных препаратов, резко снижает их эффективность. Повышения эффективности можно добиться путем компрессии кавернозных тел у основания полового члена продолжительностью до пяти минут. Продолжительность действия медикамента в среднем не превышает одного часа. При сохранении эрекции более двух-трех часов и появлении боли, необходимо активно двигаться, лучше по лестнице. Если же и это не помогает, то интракавернозное введение адреналина в дозе 10 мкг., в условиях медицинского учреждения, обычно устраняет проблему.

Альтернативные методы лечения эректильной дисфункции.

Сосудистая терапия (трентал, курантил, никотиновая кислота курсами по 3-4 недели) в совокупности с назначением витамина группы В (в течение одного - двух месяцев).

Назначение адаптогенов растительного и животного происхождения (женьшень, элеутерококк, заманиха, левзея, золотой корень, аралия, пантокрин) имеет давнюю историю. Механизм действия в данном случае изучен недостаточно, считается, что эффект обусловлен центральным стимулирующим действием на подкорковые центры головного мозга и андрогенную стимуляцию. Отчетливый эффект достигается у пожилых пациентов без фиброзных изменений кавернозной ткани.

Назначение препарата Йохимбина по данным доплеровского исследования улучшает микроциркуляцию полового члена связано с блокирующим действием на а-2 рецепторы на пресинаптическом уровне.

Реабилитация и исходы лечения эректильной дисфункции.